C'est une visite incontournable dans la vie d'une femme : le rendez-vous chez le/la gynécologue. En fonction de votre âge ou de votre état de santé, certains examens seront nécessaires. E-Santé fait le point avec le Dr Béatrice Guigues, gynécologue à Caen (Calvados) et membre du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).
Le toucher vaginal
Parmi les examens réalisés en routine, le toucher vaginal. Il consiste à examiner les organes génitaux de la patiente en les palpant à l'aide d'un doigt, ou deux. Comme d'autres gynécologues, le Dr Béatrice Guigues le pratique à l'occasion d'autres examens. "Quand on fait un frottis à une patiente, avec un spéculum, on a tendance à prolonger l'examen par un toucher vaginal", explique-t-elle.
S'il n'est pas recommandé de manière systématique, le toucher vaginal peut être utile en cas de rapports sexuels douloureux ou de pertes blanches, par exemple. "On est amené à le réaliser en présence de douleurs pelviennes ou de saignements anormaux, complète la gynécologue caennaise. Il peut permettre de trouver des masses comme des fibromes ou des kystes qui n'ont pas provoqué de symptômes particuliers."
Mais la spécialiste le précise : toutes les patientes n'auront pas forcément à s'y soumettre. "Le toucher vaginal n'a pas à être pratiqué chez une jeune fille de 15-16 ans qui n'a pas eu de rapports sexuels, indique-t-elle. On peut tout à fait prescrire la pilule sans cet examen."
Le frottis cervico-vaginal
Chaque année, 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus se déclarent. Afin de réduire ces diagnostics, un frottis de dépistage est recommandé à toutes les femmes de 25 à 65 ans, tous les trois ans. Sa fréquence peut être modifiée en cas de symptômes inquiétants.
"Le frottis permet de détecter les cellules qui se modifient sous l'influence du papillomavirus, qui provoque le cancer", précise le Dr Béatrice Guigues. L'examen est simple et indolore, réalisé à l'aide d'une petite brosse. Il peut être réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste mais aussi par une sage-femme.
Le prélèvement est ensuite envoyé à une structure d'analyse. "En fonction du résultat, le médecin proposera un contrôle de frottis, une colposcopie… La procédure dépend de chaque cas", souligne la gynécologue.
La palpation des seins
La palpation des seins est un examen controversé, dont l'utilité a été remise en cause par certains intervenants. Mais aux yeux du Dr Béatrice Guigues, il est essentiel qu'un médecin le réalise. "Je fais systématiquement une palpation avec mes patientes, reconnaît-elle. Elle permet de détecter les masses qui révèlent un cancer du sein, et celui-ci ne provoque pas de symptômes."
L'autopalpation régulière est censée permettre cela. Mais dans les faits, "la plupart des femmes ne vérifient pas leur poitrine", déplore la gynécologue. S'y substituer est donc un pis-aller qui peut s'avérer utile en détection précoce.
La biopsie
Le terme de biopsie décrit un geste précis qui peut être réalisé sur de nombreux organes : il consiste à prélever un morceau de tissu sur une zone qui éveille la suspicion du médecin. "Ce n'est pas un examen de routine mais un outil de diagnostic, souligne Béatrice Guigues. On fait une biopsie après avoir repéré une anomalie." C'est généralement le médecin de ville qui se charge de l'examen, avant d'envoyer le tissu à une structure d'analyse.
En gynécologie, le prélèvement peut s'effectuer sur les muqueuses intimes (col de l'utérus, endomètre, ovaire, etc) mais aussi le sein, en cas de suspicion de cancer. "La recherche s'effectue toujours après une alerte", insiste la gynécologue.
Cet examen est précieux car il permet d'analyser l'ensemble du tissu suspecté, là où le frottis n'analyse que les cellules de surface et la mammographie montre une image. Le fait de retirer du tissu peut provoquer une légère douleur, mais celle-ci est passagère. Un saignement d'intensité faible peut aussi se produire.
L'hystéroscopie
"L'hystéroscopie est un examen complémentaire utilisé pour rechercher une pathologie", explique le Dr Béatrice Guigues. Il consiste à introduire un endoscope (petite caméra médicale) très fin dans l'utérus, afin d'observer l'intérieur du col de l'utérus et la cavité utérine.
"En cas d'anomalies à l'échographie, si l'endomètre est pathologique ou si on a l'impression d'un polype, on regarde la cavité utérine avec l'endoscope", détaille la gynécologue caennaise.
Là encore, l'examen peut se dérouler au cabinet médical, dans le cadre d'une consultation standard. En effet, aucune anesthésie n'est nécessaire. "Cela peut occasionner de légères douleurs, mais elles sont moins fréquentes si la patiente est détendue", souligne le Dr Guigues.
Les examens radiographiques
Plusieurs examens d'imagerie peuvent être réalisés par le/la gynécologue, ou prescrit par ce/cette spécialiste. L'échographie, notamment, est souvent pratiquée au cabinet. "Si on sent une masse, ou en cas de saignement anormaux, de douleur, on fera une échographie", illustre le Dr Béatrice Guigues.
Cette technique d'imagerie a plusieurs utilités. Elle permet de recherche des pathologies au niveau des ovaires, de l'utérus ou encore de l'endomètre. C'est notamment grâce à elle que l'endométriose peut être diagnostiquée.
L'examen peut être réalisé de deux façons : par voie abdominale ou endo-vaginale. "La sonde intra-vaginale permet de voir les ovaires plus précisément, souligne la gynécologue. Mais on ne l'utilise pas chez une femme qui n'a pas eu de rapports sexuels."
Outre l'échographie, la mammographie et l'IRM peuvent être utilisées pour repérer des cancers au niveau des seins.
L'hystérosalpingographie, elle, répond à une indication précise : elle étudie la cavité utérine et les trompes de Fallope, qui ne sont pas visibles avec les autres techniques "Elle est très utilisée dans les infertilités, pour identifier un possible problème de trompes", indique la spécialiste.
Il s'agit de rayons X combinés à un produit de contraste à base d'iode. "Cela peut être un peu douloureux", reconnaît le Dr Guigues. En effet, un liquide est introduit dans l'utérus afin d'analyser les parties intimes.
Après la pose d'un stérilet
Le stérilet est un dispositif de contraception utérin (DIU) dont la pose est réalisée par un professionnel de santé (généraliste, gynécologue, sage-femme). Il est alors censé rester en place pendant 3 à 5 ans. Mais un examen de contrôle est généralement réalisé au bout d'un mois et demi.
"On vérifie, au cycle suivant la pose, que la patiente n'a pas eu de souci ou de douleur importante, explique Béatrice Guigues. Une fois passé ce contrôle, on retourne à un examen par an, sauf symptômes anormaux." La patiente doit notamment voir un professionnel de santé si elle souffre d'importantes douleurs et de saignements en dehors des périodes de règles.
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La palpation des seins réalisée par le gynécologue serait-elle donc la panacée pour les femmes ? Tout d’abord, il faudrait qu’elle soit réalisée correctement. L’examen est plus efficace s’il a lieu en début de cycle. Le paradoxe de la visite chez le gynécologue est que le frottis et le toucher vaginal ont lieu de préférence en dehors des règles, alors que la palpation mammaire doit se faire au moment des règles. Les professionnels ont néanmoins évacué le problème en ne s’inquiétant pas du jour du début des règles de leur patiente au moment où ils fixent un rendez-vous, et en tâtant les seins n’importe quand. Ensuite la palpation demande du temps. Le médecin doit manipuler et examiner les seins pendant que la patiente a les bras en bas, puis les bras levés, en étant couchée sur le dos, puis assise, puis inclinée à 45° vers l’avant. Les seins doivent être éclairés de différentes façons pour détecter une protubérance ou un renfoncement. De plus, l’examen doit être comparatif, ce qui signifie que le gynécologue doit déterminer s’il y a eu des changements par rapport à l’examen précédent. Il faut compter 10 minutes d’examen pour considérer qu’il a été fait correctement. Un examen gynécologique dès les premiers rapports sexuels : un droit de cuissage ? Alors qu’il existe une convergence de toute la littérature médicale pour ne recommander un examen gynécologique de routine qu’à partir de 25 ans, pourquoi tant de messages dans notre société incitent les jeunes filles à subir un examen gynécologique dès leurs premières relations sexuelles ? Pourquoi certaines mères traînent-elles leur adolescente chez ce spécialiste, parfois même dès leurs premières règles ? Pourquoi les gynécologues eux-mêmes sont-ils complices de ce phénomène, en n’hésitant pas à examiner de façon si invasive des jeunes filles se rendant chez eux pour une prescription de pilule ? Pourquoi certains d’entre eux, ignorant toutes les recommandations médicales, vont même jusqu’à pratiquer un examen gynécologique à des jeunes filles vierges, sans penser un instant au terrible traumatisme qu’ils leur infligent comme premier contact sexuel ? Et pourquoi la critique de ce phénomène provoque-t-elle des réactions émotionnelles d’une telle intensité, comme si se passer de cette pratique conduisait à l’extermination d’une génération entière de jeunes femmes ? Il y a un attachement viscéral des médecins français /ivoiriens à imposer la palpation des seins aux femmes dès leur plus jeune âge, qui ont intégré l’idée que cet examen était nécessaire. Le but de la palpation des seins est de détecter une masse, qui signalerait une tumeur cancéreuse. Ce geste repose sur l’idée que plus on identifie un cancer à un stade précoce, moins on lui laisse le temps de se développer. Si l’intention de sauver est louable, la réalité du développement du cancer du sein et l’efficacité réelle du dépistage sont beaucoup plus nuancées. Tout d’abord, et contrairement aux croyances antérieures, les études récentes ont montré que l’évolution de cellules cancéreuses vers un véritable cancer n’est pas linéaire. Certains cancers sont fulgurants, très difficilement détectables et meurtriers. D’autres suivent une courbe régulière, et peuvent être soignés s’ils sont dépistés tôt. D’autres encore évoluent si lentement que la patiente aura le temps de mourir d’autres maladies que du cancer. De plus, il existe des cellules cancéreuses qui restent stables et ne se transformeront jamais en cancer. Plus surprenant encore, certaines d’entre elles disparaissent d’elles-mêmes, souvent sans que la patiente ne se rende compte de quoi que ce soit. La limite du dépistage de ces cellules cancéreuses est qu’il ne permet pas de savoir si elles vont réellement se transformer en cancer ni à quel rythme elles vont évoluer. Le cancer du sein est très rare chez les jeunes. Il ne survient que dans 10 % des cas chez les femmes de moins de 40 ans, la majorité des cancers apparaissant après la ménopause. Un cancer du sein chez une jeune est néanmoins plus agressif, et a un risque de rechute supérieur. Il y aurait donc un intérêt très grand à le détecter dans sa phase précoce. Le problème, c’est que la palpation est peu efficace. La forme de dépistage la plus précise est la mammographie. Comme pour le frottis, les gynécologues en CI et en France profitent du passage de la femme dans leur cabinet pour effectuer un dépistage du cancer, sans aucun lien avec la pilule. C’est une formule tout-en-un puisqu’à partir du moment où ils ont déjà introduit un spéculum dans le vagin de la femme, rien ne les retient d’y enfoncer ensuite deux doigts. Si l’intention de préserver la santé des femmes peut être louable, la littérature scientifique pointe cependant l’inefficacité du toucher vaginal dans la détection des cancers. En 2014, le Collège américain des Médecins a recommandé de ne plus pratiquer de touchers vaginaux sur des patientes asymptomatiques après n’avoir constaté aucun impact de cet acte sur le taux de mortalité et de morbidité lié au cancer des ovaires, et après avoir relevé que ses inconvénients (peur, anxiété, gêne, douleur, pouvant décourager la femme à consulter) dépassent les bénéfices attendus. La dernière étude de 2016 menée par un groupe d’experts américains en prévention concluait que « l’état des connaissances est insuffisant pour évaluer la balance bénéfice/risque du toucher vaginal chez les femmes asymptomatiques et non-enceintes dans la recherche et le traitement d’une série de pathologies gynécologiques. En conséquence […] nous ne pouvons statuer pour ou contre cet examen sur ce profil de patientes ». Quant aux représentants du Collège des Gynécologues et Obstétriciens français, ils avouent que cette pratique est avant tout le fruit d’une habitude tout en reconnaissant le peu de preuves quant à son efficacité. L’examen gynécologique des jeunes femmes est-il un droit de cuissage moderne ? Petit rappel des recommandations médicales en matière d’examen gynécologique (c’est l’été, on révise): 1. Un examen gynécologique n’est JAMAIS obligatoire. Il est fait à la demande de la femme. 2. Aucun examen gynécologique ne doit être fait pour prescrire une pilule contraceptive. 3. Le dépistage du cancer du col (frottis) n’est utile qu’à partir de 25 ans, et tous les 3 ans. 4. L’examen gynécologique n’est utile que si la femme consulte pour des symptômes qu’elle pense liés à ses organes génitaux. 5. L’examen des seins n’est utile qu’à partir de 50 ans. Avant, aucune raison de se faire tripoter si aucun symptôme, antécédent familial, etc. 6. Tout examen gynécologique doit se faire après avoir donné son consentement. 7. Le gynécologue ne peut exercer aucun chantage ou aucune pression pour vous examiner en échange d’une prescription de pilule. 8. Si un gynécologue ne respecte pas ces principes, ne vous écoute pas, ne répond pas à vos questions, vous maltraite, levez-vous et partez sans payer. Vu l’ignorance manifeste des gynécologues et des médecins en général sur l’état de la science dans ce domaine, je vais donc analyser l’utilité de l’examen gynécologique et les raisons qui ont amenées les instances médicales à formuler ces recommandations. L’examen gynécologique est généralement composé de trois actes : un frottis, un toucher vaginal et une palpation des seins. Ces actes sont pratiqués de routine, sur une femme en bonne santé, n’ayant ni douleur, ni antécédent familial, ni symptôme particulier, et se rendant chez un gynécologue pour se faire prescrire la pilule contraceptive. Le patient ou la patentie doit pouvoir refuser le toucher rectal et/ou vaginal en principe: Un patient doit pouvoir donner son consentement éclairé pour une chirurgie. Cela inclut tous les gestes qui pourront se dérouler pendant qu’il dormira. C’est à ça que sert la consultation avant la chirurgie : pouvoir expliquer la procédure et répondre à toutes les questions du patient, en prévenant de la présence éventuelle d’étudiant. Mais visiblement, ce n’est pas toujours respecté. Probablement par manque de temps.D’autant plus que, si le patient refuse un de ces gestes, cela peut carrément empêcher la chirurgie d’avoir lieu. La notion de "consentement" devient alors assez hypocrite... Cela étant, le patient doit avoir le droit de refuser certains gestes dans la mesure où cela n’empêchera pas la chirurgie d’avoir lieu. Ce sera le choix de chacun, qu’il faudra respecter. En France, le scandale sur les touchers vaginaux et rectaux sans consentement rebondit:Une enquête remise mardi à la ministre française de la santé, par la Conférence des doyens des facultés de médecine, révèle que lorsque les examens pelviens et rectaux sont réalisés par les étudiants du diplôme de formation générale en sciences médicales chez des personnes sous anesthésie générale, le consentement préalable du patient n'est recueilli que dans 67% des cas. Quand les examens sont effectués par les étudiants du diplôme de formation approfondie, le consentement préalable du patient est recueilli dans 80% des cas. Les résultats de cette enquête sont publiés alors qu'une polémique agite le web et les réseaux sociaux depuis plusieurs mois sur cette question. En février 2015, une cinquantaine de médecins, journalistes et féministes avaient publié une tribune contre des pratiques "faisant fi" du consentement des malades et appelant les pouvoirs publics à réagir. Les signataires faisaient état de témoignages affirmant que des examens gynécologiques et rectaux étaient pratiqués sans consentement par des étudiants en médecine sur des patients sous anesthésie générale. Ils assuraient également que "bon nombre de professionnels de la santé et d'internes" justifiaient ces pratiques, expliquant qu'ils devaient "apprendre leur métier", et qu'il était "préférable" que la patiente "ne se souvienne pas que plusieurs inconnus sont passés là avec leurs doigts dans son vagin et dans son anus... Le toucher vaginal est un geste central en gynécologie. Pourtant, de nombreuses études étrangères dans les pays anglo-saxons notament le discriminent comme outil de dépistage. Les auteurs ne recommandent pas son utilisation annuelle chez des femmes asymptomatiques. La pratique du toucher vaginal est impactée par les représentations des professionnels qui le pensent utile comme outil de dépistage. L’absence de directives officielles en France et en CI démunit les professionnels (sage-femmes et docteurs...).
Publié le :
2 novembre 2018Par:
Fatou Diagne